Make your own free website on Tripod.com

Muut persoonallisuushäiriöt jotka eivät kuulu DSM-IV:än

Näihin persoonallisuushäiriöihin ei ole olemassa varsinaisia diagnostisia kriteereitä eikä ICD-10 sisällä niitä kaikkia. Näiden persoonallisuushäiriöiden tieteellinen tutkimusnäyttö on joko keskeneräistä ehkä jopa alkuvaiheessa.

Passiivis-aggressiivinen eli negativistinen persoonallisuushäiriö

Määritelmät

Passiivis-aggressiivista persoonallisuushäiriötä ei sisällytetty DSM-IV:än johtuen siinä olevista monista ratkaisemattomista ongelmista suhteessa aiempiin luokiruksiin. Sen sijaan se sijoitettiin DSM-IV:n Liite B:hen jossa sitä kutsutaan vaihtoehtoisesti negativistiseksi persoonallisuushäiriöksi. Sille on esitetty ainoastaan tutkimuskriteerit joita testataan käytännössä niiden oikeellisuuden sekä luotettavuuden määrittelemiseksi tälle diagnoosille.

ICD-10 kyllä tuntee passiivis-aggressiivisen persoonallisuushäiriön, muttei sille ole asetettu diagnostisia kriteereitä, vaan se on niputettu diagnoosin F60.8 Muu persoonallisuushäiriö alle.

DSM-IV:n tutkimuskriteerit passiivis-aggressiiviselle persoonallisuushäiriölle

Pysyvä käyttäytymismalli johon kuuluu negatiivinen asennoituminen sekä passiivinen vastarinta kohtuullisia vaatimuksia kohtaan, alkaen varhaisaikuisuudessa ja ilmenee useissa eri asiayhteyksissä, joiden lisäksi vähintään neljä tai useampaa seuraavaa:

(1) Rutiininomainen passiivinen vastarinta sosiaalisten ja ammatillisten tehtävien valmiiksitekemistä kohtaan
(2) Valittaa olevansa toisten väärinymmärtämä ja aliarvostettu
(3) Pahantuulinen ja väittelynhaluinen
(4) Arvostelee ja halveksii aiheettomasti auktoriteettejä
(5) Kadehtii ja kantaa kaunaa niille jotka näyttävät olevan onnekkaampia
(6) Liioittelee ja valittaa jatkuvasti henkilökohtaista epäonneaan
(7) Vaihtelee vihamielisen puolustautumisen ja katumisen välillä

Ei esiinny yksinomaan pääasiallisen masennusjakson aikana eikä ole paremmin kuvattavissa dystyymiseksi häiriöksi

Vastarintaa kohtuullisia sosiaalisia ja ammatillisia vaatimuksia kohtaan sekä negatiivista asennetta pidetäänkin keskeisenä ominaisuutena passiivis-aggressiivisessa persoonallisuushäiriössä. Pysyvä käyttäytymismalli johon kuuluvat väittelynhaluisuus, vastustava käyttäytyminen sekä tappiomieliala ovat tyypillisiä, ja niiden arvellaankin olevan peitellyn, pinnan alla olevan aggressiivisuuden ilmenemismuotoja jotka tulevat esiin passiivisesti ja epäsuorasti. Passiivis-aggressiivisilla persoonallisuuksilla on sekä ihmissuhteiden että kognitiivinen Kognitiivinen = Tajunnan sisältöön liittyvätoimintahäiriö ja vakavasti heikentynyt käsitys itsestään, koko maailman mielenterveydestä sekä mahdollisuuksistaan toimia työelämässä ja läheisissä ihmissuhteissa.

Historiallinen näkökulma

Varhaiset tutkimustulokset

Passiivis-aggressiivinen persoonallisuushäiriö sisällytettiin virallisesti DSM-I:en passiivis-aggressiivisena persoonallisuutena, 'luonnehäiriönä', jota kuvattiin kypsymättömänä reaktiona sotilaalliseen stressiin joka ilmeni avuttomuutena, passiivisena ja jarruttavana vastustuksena toisen maailmansodan sotilaissa heidän joutuessaan kohtaamaan äärimmäisiä vaatimuksia. Kuitenkin monet kliiniset teoreetikot kuvasivat varmoja luonteenlaatuja ja tunnusmerkkejä jo 1900-luvun alussa jotka ovat verrattavissa nykyiseen kuvaukseen passiivis-aggressiivisesta häiriöstä.

Nykyaikaiset käsitteet

Passiivis-aggressiivinen persoonallisuus säilyi DSM-II:ssa ja DSM-III:ssa vaikka sen mukaanottamista näihin luokituksiin vastustettiinkin. Alkuperäiset kuvaukset olivat vielä suhteellisen kapea-alaisia, kuvainnollisesti selviä ja kliinisesti paikkaansapitäviä. Kernbergin mukaan tämä diagnoosi oli ollut käyttökelpoinen roskakori sellaisille persoonallisuushäiriöille jotka eivät helposti sovi mihinkään muuhun pääluokkaan.

Paljon on kiistelty siitä, onko passiivinen aggressio persoonallisuushäiriö, puolustusmekanismi, vai tietty sopeutumaton persoonallisuuden piirre (sopeutumistapa). On yllättävää että kokemusperäinen kirjallisuus aiheesta on niukkaa vaikka kliinikot ovat laajasti tunnistaneet passiivis-agressiivisen käyttäytymisen. Päällekkäisyys muiden persoonallisuuksien kanssa on osoitettu, ja sitä ei ole koskaan sisällytetty erillisenä luokkana kansainväliseen tautiluokitukseen eli ICD:hen. Passiivis-aggressiivinen ulottuvuus, kuten potilaiden omat kertomukset vahvistavat, on aina korkea masentuneilla potilailla ja on riippuvainen potilaiden tilasta. Ehkäpä siitä voisi parhaiten muodostaa itselleen käsityksen ajattelemalla passiivista agressiota jatkumona: passiivis-agressiivinen puolustusmekanismi voi olla normaalia joissakin tilanteissa, se voi olla luonteenpiirre joka kuuluu moneen eri persoonallisuushäiriöön ja korostuneena, pitkään jatkuneena sitä tulisi nimittää passiivis-aggressivikseksi persoonallisuushäiriöksi.

Esiintyvyys

Esiintyvyys väestössä vaihtelee 0.9% ja 3%: välillä, mutta niissä tapauksissa joissa samanaikaisesti jokin toinen persoonallisuushäiriödiagnoosi voidaan asettaa, samanaikaissairastavuus passiivis-aggressiivisen persoonallisuushäiriön suhteen on noin 10%. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet sen olevan yleisempi naisilla, ja toiset tutkimukset miehillä.

Häiriön syyt

Häiriön syyt ovat moniulotteisia, sisältäen biologiset, psykoanalyyttiset, käyttäytymiseen liittyvät, ihmissuhteisiin ja sosiaalisen oppimisen näkökulmat

Biologiset seuraukset

Ensimmäiset tutkijat, kuten Kraepelin, Bleuer ja Schneider, pitivät passiivis-aggressiivista persoonallisuutta luonnon määräämänä. Millon havaitsi että lapsuuden ja nuoruusiän vastusteluhäiriö saattaa liittyä passiivis-aggressiiviseen persoonallisuushäiriöön aikuisiässä, etenkin jos on olemassa tietty geneettinen ja/tai metabolisia tekijöitä myötävaikuttamaan elinikäiseen käyttäytymismalliin arvaamattomia mielialoja ja vihaista ärsyyntyvyyttä. Kuitenkin tämä mielenkiintoinen olettamus psykopatologisesta jatkumosta on yhä teoreettinen ja se tarvitsee tuekseen kokeellisia tutkimuksia.

Kehitykselliset seuraukset

Kaksijakoisuutta pidetään passiivis-aggressiivisten persoonallisuuksien ydinristiriitana joka on peräisin takertumisesta puremis- tai imemisvaiheeseen oraalivaiheen psykoseksuaalisessa kehityksessä. Jotkut tutkijat pitävät masokismia toisena esiasteena passiivis-aggressiiviselle persoonallisuudelle. Kärsimys kasvaa kun henkilö jarruttaa liikettä ja toisten päämäärien saavuttamista ja sitten kokee musertavaa tiedostamatonta syyllisyyttä. Havaitut masokistiset taipumukset voivat aiheuttaa itsetuhoisen elämänasenteen ja toistuvia masennusjaksoja.

Käyttäytymisen seuraukset

Käyttäytymismallin mukaan passiivis-aggressiivinen käyttäytyminen on vihan osoittamista sopeutumattomilla sanallisilla ja ei-sanallisilla tavoilla jotka eivät johda tyydytystä antaviin ongelmanratkaisuihin. Kyvyttömyys oppia tarkoituksenmukaista vakuuttavaa käyttäytymistä voisi olla tärkein tautiopillinen tekijä. Kognitiiviset teoreetikot uskovat passiivis-aggressiivisen persoonallisuuden olevan tulosta virheellisestä havainnoinnista sekä tiedostamattomista olettamuksista että asiat menevät elämässä aina pieleen.

Sosiaaliset seuraukset

Millonin biososiaalinen teoria kuvaa passiivis-aggressiivisen persoonallisuuden aktiivisesti kaksijakoiseksi joka on seurausta ympäristökokemuksista joille henkilö on ollut alttiina. Tärkein vaikuttava sosiaalinen tekijä passiivis-aggressiivisen käyttäytymismallin kehittymisessä voisi olla vanhempien ristiriitaiset asenteet lapsuudessa, ollessaan vastakkaisia ja sopimattomia, estävät lasta ilmaisemasta tunteitaan suoraan ja yllyttävät häntä kehittämään passiivista vastarintaa.

Heidän vanhempansa ovat usein olleet olleet hyvin määräileviä, joko äidillisiä tai isällisiä, jotka ovat saattaneet heidät sellaisiin tilanteisiin joissa heidän on ollut pakko välttää käsillä olevat tehtävät, tulemalla hyvin manipuloiviksi, ja erinomaisiksi siirtämään asioita myöhemmäksi. Näille potilaille ei ole kovin epätavallista kääriytyä "voi minua parkaa"-syndrooman verhoon.

Kliinisesti ominaiset piirteet ja diagnoosi

Passiivis-aggressiivisen persoonallisuushäiriön kliiniset ilmentymät voidaan jakaa neljään alueeseen: käyttäytyminen, tunnepitoisuus, kognitiivinen tyyli ja ihmissuhteet. Näiden tyypillisten ominaisuuksien pitkäaikainen historia on tavallisesti riittävä diagnoosin tekemiseen.

Käyttäytyminen

Passiivis-aggressiiviset henkilöt etsivät uusia ja mieltä kiihottavia tilanteita hetken mielijohteesta, ollen samalla arvaamattomia. Viivyttely ja tehottomuus ovat käyttäytymistä jonka tarkoituksena on vastuun välttäminen mikä ilmenee sitkeänä vastarintana odotusten täyttymistä vastaan ja väitettyinä unohtamisina.

Nämä henkilöt usein suuttuvat ja vastustavat sellaisia vaatimuksia joiden mukaan heidän pitäisi toimia muiden odottamalla tasolla. Se on tavallisesti nähtävissä työpaikalla, mutta myös tavallisesti nähtävissä avioliitossa ja muissa ihmissuhteissa. Käyttäytymiselle on kuvaavaa viivyttely, unohtelu, uppiniskaisuus, ja tarkoituksellinen tehottomuus. Hyvin tavallinen reaktio esimiehen antamaan työtehtävään: Pyydettäessä henkilöä tekemään jokin työtehtävä, hän ei sitä tee, tai jos tekee niin ei paljasta sitä että se on tehty. He saattavat soittaa olevansa sairaana päivän jolloin tehtävän on määrä valmistua.

Tunnepitoisuus

Passiivis-aggressiiviset henkilöt tulevat helposti ärsytetyiksi, synkiksi, ja epätoivoisiksi; he ovat ärtyneitä, pahantuulisia ja tyytymättömiä elämäänsä. Tunne-elämän käyttäytymismallille on ominaista vihan kääntyminen itseä vastaan, joka voi saada itsetuhoisen käyttäytymisen muodon. Vihamielisyys, siitä huolimatta että se on peitettyä, ei ole koskaan täysin kätkettyä ja terapeutti saattaa sen havaita. Patoutunut viha saattaa ilmetä sanallisena tunnepatoutumien purkautumisena, jonka jälkeen passiivis-aggressiiviset henkilöt tuntevat syyllisyyttä ja ovat alakuloisia. Koska heillä on vaikeuksia esittää tunteensa suoraan, he ovat taipuvaisia hajanaisiin somaattisiin valituksiin, hypokondriaan, ja psykosomaattisiin häiriöihin.

Hypokondria = Tila jossa henkilö aiheettomasti luulee sairastavansa jotakin vakavaa tautia
Somaattinen = Fyysinen eli ruumista tai elintä koskeva


Ihmissuhteet

Ihmissuhteet ovat vastakohtaisia ja myrskyisiä. Ihmissuhteiden kaksijakoisuus on passiivis-aggressiivisen persoonallisuushäiriön ydinominaisuuksia. Negatiivisuutta osoitetaan erityisesti auktoriteetteja kohtaan, joihin he eivät ole koskaan tyytyväisiä ja joita he arvostelevat lakkaamatta. He löytävät vikoja niistä joista ovat riippuvaisia, eivätkä päästä itseään riippuvuussuhteistaan ja passiivisista rooleistaan. Passiivis-aggressiivisten persoonallisuuksien väittelynhaluinen, itselle vahingollinen käyttäytyminen, koetaan usein toisten taholta rankaisevaksi ja manipuloivaksi. Negatiiviset sanalliset huomautukset, jotka ovat usein pisteliäitä, ja ärsyttävä sekä pahantuulinen käyttäytymismalli viestinnässä ovat tyypillisiä.

Heillä on muutamia ystäviä, ja tavallisesti he etsivät vertaistensa joukosta sellaisia henkilöitä jotka voisivat olla vähemmän onnekkaita kuin he itse. He ovat erinomaisia etsimään sympatiaa muilta.

Kognitiivinen tyyli

Kognitiivinen tyyli = Yksilön
luonteenomainen tapa reagoida
ympäristöön
Kyyninen = välinpitämätön,
elämän tai asioiden arvon kieltävä;
häikäilemätön, tunteista piittaamaton; ivallinen
Skeptinen = epäilevä, epäuskoinen

Passiivis-aggressiiviset henkilöt kyynisiä, skeptisiä, hyperkriittisiä ja epäileviä. Pettyneitä elämään, lannistuneita, tyytymättömiä itseensä ja muihin, he ovat myös pessimistisiä tulevaisuuden suhteen. He myös jatkuvasti valittavat ja syyttävät muita omasta huonosta onnestaan, tuntien itsensä väärinymmärretyiksi marttyyreiksi ja kohtalonsa uhreiksi.

Passiivis-aggressiivisten persoonallisuuksien tyypilliset puolustusmekanismit ovat keskittyneet torjunnan ympärille ja ilmenevät vihan kääntymisenä heitä itseään vastaan, sadomasokistisena käyttäytymisenä, kieltämisenä, järkeistämisenä ja tunnepatoutumien purkautumisina.

Samanaikaissairastavuus ja erotusdiagnoosi

Passiivis-aggressiivinen persoonallisuushäiriö esiintyy usein samanaikaisesti masennuksen (F32), pitkäaikaisen masennuksen (F34.1), ahdistuneisuushäiriöiden, paniikkihäiriön, ja hypokondrian kanssa. Potilaat joilla on masennushäiriöitä ovat tietoisempia huonommuudentunteistaan ja paljon todennäköisemmin tuntevat syyllisyyttä, sekä heidän masentunut mielialansa on jatkuvaa ennemminkin kuin arvaamattoman vihamielinen ja pahantuulinen kuten passiivis-aggressiivisilla persoonallisuuksilla.

Jotkin näistä ominaispiirteistä ovat löydettävissä myös sellaisista henkilöistä joilla on epävakaa-, antisosiaalinen- tai estynyt persoonallisuushäiriö

Samanaikaissairastavuutta monien muiden persoonallisuushäiriöiden kanssa on myös usein havaittu kuten huomionhakuinen-, epävakaa-, obsessiivis-kompulsiivinen-, riippuvainen- ja narsistinen persoonallisuushäiriö. Henkilöt joilla on näitä persoonallisuushäiriöitä voivat käyttää passiivista aggressiota puolustusmekanismina. Itsemurhayritykset eivät ole niin yleisiä kuin huomionhakuisissa ja epävakaissa persoonallisuushäiriöissä, sekä passiivis-aggressiivisen persoonallisuuden ominaisuudet ovat vähemmän dramaattisia, tunnevaltaisia, avoimen aggressiivisia ja vakavia.

Suunta ja ennuste

Tietoa passiivis-aggressiivisen persoonallisuushäiriön suunnasta ja ennusteesta on liian vähän. Kun passiivis-aggressiivisella henkilöille on mahdollista kontrolloida vihaansa, he saattavat kokea ahdistusta, paniikkitiloja, masennusjaksoja, kroonista masennusta ja psykosomaattisia häiriöitä. Heillä on taipumus alkoholin väärinkäyttöön, ja heidän uransa ovat säännöttömiä ja kitukasvuisia heidän kyvyistään huolimatta (usein tapahtuvat työpaikan vaihdot ovat tavallisia). Itsemurhayritykset voivat vaikeuttaa tätä häiriötä.

11 vuoden seurantatutkimuksessa joka koski 100 passiivis-aggressiivista persoonallisuushäiriötä potevaa sairaalapotilasta, Ivor Small havaitsi että päädiagnoosina 54:llä potilaalla oli passiivis-aggressiivinen persoonallisuushäiriö; 18 heistä oli myös alkoholin väärinkäyttäjiä, ja 30 heistä voisi kliinisesti luokitella masentuneiksi. 73 entisestä potilaasta 58 (79%):lla oli pysyviä psykiatrisia ongelmia, ja 9 (12%) voitiin pitää oireettomina. Useimmat vaikuttivat helposti ärsyyntyviltä, ahdistuneilta ja masentuneilta; somaattisia oireita oli lukuisia. Vain 32 (44%) olivat olleet kokoaikatyössä tai kotirouvina(-isinä). Vaikka vastuuttomuus ja itsemurhayritykset olivat yleisiä, vain yksi potilas teki itsemurhan tutkimuksen aikana. 28 (38%) oli otettu uudestaan sairaalaan, mutta vain kolmelle diagnosoitiin skitsofrenia.
(Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry 10th Edition 2007)

Hoito

Lääkehoito

Kohdeoireet, kuten masennus, ahdistuneisuus sekä somaattiset oireet, pitäisi tulla hoidetuiksi. Bentsodiatsepiineja voidaan määrätä ja ne ovat avuksi psykoterapian alkuvaiheessa. Lääkityksen sivuvaikutukset ovat usein syynä valituksiin psykiatrin tehottomuudesta. Sopimattomuus on tavallista, heijastaen vastarintaa terapeuttia kohtaan. Lääkkeiden väärinkäyttöä pitäisi valvoa ja ottaa vakavasti huomioon.

Psykoterapia

Psykoterapia on paras vaihtoehto, vaikkakin näiden potilaiden hoitaminen on yleensä pitkä prosessi. Eri tapoja käytetään, mukaanlukien supportiivinen eli tukea antava, psykodynaaminen, behavioristinen jämäkkyyskoulutus, ja paradoksaalinen lähentyminen ryhmässä tai yksilöllisessä ympäristössä. Hoidon tavoitteena pitäisi olla potilaan auttaminen irti itselle vahingollisesta noidankehästä ja kypsän tavan kehittäminen vihan ja muiden tunteiden ilmaisemiseksi. Terapiaistunnoista voi tulla taistelukenttä ja valtataistelu jossa potilas vastustaa, arvostelee ja paheksuu terapeuttia josta hän haluaa olla riippuvainen. On erittäin tärkeää ettei terapeutti ryhdy sadomasokistiseen valtapeliin passiivis-aggressiivisten potilaiden kanssa, siksi nöyryyttäviä ja arvostelevia kommentteja tulisi välttää.

Kuten kaikissa muissakin persoonallisuushäiriöissä, uusiutuminen on hyvin tavallista. Terapiassa potilaalle annetaan työkaluja joilla he voivat tarttua kiinni omaan käyttäytymiseensä sen esiintyessä jonka lisäksi on aina avoimien ovien politiikka. Potilaiden tulisi ymmärtää, että he voivat milloin tahansa palata lisäterapiaan jos persoonallisuushäiriö uusiutuu.

Supportiivinen eli tukea antava psykoterapia

Potilailla joilla on passiivis-aggressiivinen persoonallisuushäiriö ja ovat saaneet supportiivista, eli tukea antavaa, psykoterapiaa on saatu hyviä tuloksia. Mutta näiden potilaiden psykoterapiassa on monia sudenkuoppia. Suostuminen heidän vaatimuksiinsa usein tukee heidän patologiaansa, mutta kieltäytyminen vaatimuksista torjuu heidät. Tästä johtuen terapiaistunnoista voi tulla taistelukenttä jossa potilas osoittaa mielipahaa terapeuttia vastaan josta haluaa tulla riippuvaiseksi. Näiden potilaiden kohdalla kliinikon täytyy suhtautua itsemurhaviittauksiin kuten mihin tahansa peitettyyn vihanilmaukseen, eikä kuten kohteen menettämiseen masennuspotilaan kyseen ollessa. Terapeutin pitää osoittaa passiivis-aggressiivisen käyttäytymisen mahdolliset seuraukset niiden esiintyessä. Sellaiset yhteenotot voivat olla paljon hyödyllisempiä kuin oikea tulkitseminen muutettaessa potilaan käyttäytymistä.
(Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry 10th Edition 2007)

Paradoksaalinen lähentyminen

Paradoksaaliset lähentymiset voivat olla hyödyllisiä vastarinnan voittamiseksi ja lisämyöntyvyyden saavuttamiseksi potilailta. Oireiden kuvaaminen on erityisen käyttökelpoinen toimintatapa. Behavioristiset terapiatekniikat, kuten jämäkkyysharjoitus tai sopiminen, voivat olla suotuisia.

Paradoksaalista menetelmää ei tule käyttää potilaille joilla on vakava masennus, ovat itsetuhoisia tai yrittävät kontrolloida sopimattomia asenteitaan jotakin kohtaan (esim. seksuaalisesti hyökkäävä käyttäytyminen, alkoholiongelmat, huumeet tai tupakka).
Encyclopedia of Psychotherapy Vol. 2, Paradoxical Invention - L. Michael Ascher

Sekundaarinen hyöty
Tarkoittaa kaikkia niitä etuja
joita henkilö on saanut
oireidensa takia, kuten:

Suurimmalla osalla näistä potilaista on vaikeuksia nähdä ja arvioida käyttäytymistään. He saattavat lopulta nähdä puutteensa, haluten kuitenkin järkeillä pois oman käyttäytymisensä osuuden ja yrittää puolustaa sitä. Yhtenä terapian tavoitteena on näiden henkilöiden itseluottamuksen tukeminen auttamalla heitä ymmärtämään miten he uhkaavat omaa menestystään. Jos he muuttavat käytöstään, heistä voi tulla paljon paremmin menestyviä työelämässä ja yletä ammatillisella portaalla. On myös tärkeää osoittaa heille heidän kyyninen luonteensa. Vaikkakin tämän pitäisi tapahtua kuukauden kuluessa tai kahden terapiaistunnon kuluessa, koska muuten nämä henkilöt saattavat lopettaa terapian kesken. He saavat käyttäytymisestään myös jonkin verran sekundaarista hyötyä. Jos nämä henkilöt voivat oppia saamaan sekundaarisen hyötynsä toisista lähteistä ja paljon terveemmällä sekä tuottavammalla tavalla, osa passiivis-aggressiivisesta käyttäytymisestä häviäisi lopullisesti.

Behavioristinen sopiminen

Behavioristinen sopiminen on väliintulotekniikka jossa henkilö allekirjoittaa kirjallisen sopimuksen tiettyjen käyttäytymismuutosten tekemisestä määrätyn ajan kuluessa, johon yleensä kuuluu täsmällisesti määritelty palkinto sopimuksessa pysymisestä tai onnistumisesta. Terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät sopimista yhä enenevässä määrin auttaessaan potilaitaan suotuisien elämäntapamuutosten tekemiseen.

Paluu hakemistoon

Päivitetty 10.01.2008