Make your own free website on Tripod.com

Ryhmä B:n persoonallisuushäiriöt

Henkilöillä joilla on Ryhmä B:n mukainen persoonallisuushäiriö toimivat hetken mielijohteesta ja heidän ihmissuhteensa, käsityksensä itsestään ja tunteistaan ovat epävakaita.

Narsistinen persoonallisuushäiriö

Narsistiselle persoonallisuushäiriölle on luonteenomaista liioiteltu tunne omasta tärkeydestä jolta puuttuu toisten jatkuva positiivinen arvonanto. Suuruus (mielikuvituksessa tai käytöksessä) sekä pysyvä ihailluksi tulemisen ja ulkoisen mielihyvän himo ovat tämän häiriön lisäominaisuuksia. Ne ilmenevät monissa eri asiayhteyksissä ja ovat alkaneet varhaisaikuisuudessa.

Historiallinen näkökulma

Termi narsismi juontaa juurensa Kreikan muinaisien tarujen Narsiskuksesta joka rakastui silmittömästi omaan kuvaansa joka heijastui lammen pinnasta. Sanan aikaisemmalla käytöllä oli monia merkityksiä ja viittauksia, sen puhekielen merkityksestä joka tarkoitti itsekeskeistä henkilöä usein halventavassa sävyssä, aina patologiseen kliiniseen sairauteen saakka. Ajatusrakenteen suosiosta huolimatta on yhä vieläkin melkoinen erimielisyys narsistisen persoonallisuushäiriön aiheuttavista syistä sekä sen fenomenologiasta (=ilmiöiden elämyksellisyyteen perustuva tutkimus). Kokeellisia todisteita on vähän koskien sen kuvausta, kliinistä hyödyllisyyttä ja oikeellisuutta.

Varhaiset päätelmät

Freud kuvasi primäärisen (normaali) ja sekundäärisen (patologinen) narsismin, narsistisen objektien (=kohde) valinnan sekä narsistisen minän ihanteellisuuden perustan psyykkisen rakenteen merkittävässä tutkielmassaan narsismista. Freud kuvasi narsistisen luonnetyypin vuonna 1931, jota arvostetaan narsistisen persoonallisuushäiriön ensimmäisenä kuvauksena. Jones teki yksityiskohtaisen kuvauksen narsistisista henkilöistä joilla on 'Jumala kompleksi' sekä muita käyttäytymiseen ja havainnointiin liittyviä omituisuuksia. Reich kuvasi fallistis-narsistisen luonteen, jossa suuruutta käytetään puolustuksena piilevää huonommuuden tunnetta vastaan. Fenichel näki narsismin 'Don Juan suorituksena', korostaen että jotkut narsistiset henkilöt voivat omaksua rikollisen elämäntavan joka johtuu yliminän heikkoudesta. Nemiah kuvasi 'narsistisen luonteen häiriön' jota kehittelivät edelleen alan johtavat tutkijat Heinz Kohut ja Otto Kernberg.

Nykyaikaiset käsitteet

Kohut kuvasi teoksessaan The Analysis of the Self narsistisen persoonallisuushäiriön terveen itsetunnon sisäistämisen epäonnistumisena josta on seurauksena normaalin lapsenomaisen suuruuskuvitelman jäljitelmä, jonka aiheuttaa heikko itsetuntemus joka johtaa narsismin kehittymiseen puolustusreaktiona. Kernberg jakoi narsismin kolmeen eri tyyppiin: normaaliin lapsenomaiseen-, normaaliin aikuiseen- ja sairaaseen narsismiin. Syynä tähän oli tarve muodostaa jatkumo sairauteen, Taulukko 1., jossa takertuminen tai taantuminen lapsenomaiseen narsismiin asti on tärkeä ominaisuus kaikissa persoonallisuushäiriöissä jotka sisältävät narsistisia piirteitä tai narsismin puolustusreaktiona. Narsismi on normaalissa sulautuneessa muodossaan tarpeellinen itsetunnon välttämättömyys terveelle elämälle sekä voimavara syvällisille objektisuhteille.

Taulukko 1. Narsismin tyypit
Normaali Sairas Pahanlaatuinen

lapsenomainen
taantuminen tai takertuminen lapsenomaisiin narsistisiin tavoitteisiin persoonallisuushäiriöissä
(persoonallisuuden piirteet)

aikuinen
Terve itseluottamus joka perustuu normaaliin minän rakenteeseen
Sisäistetty objektien edustus
Tarvittava kapasiteetti syviin objektisuhteisiin
Sulautunut yliminä

Ylisuuri käsitys itsestä
Huono itsetunto
Alkukantainen puolustus
Yliminän puutteet
Rajatilan rakenne

Ylisuuri käsitys itsestä
Aggressio
Paranoidiset piirteet
Räjähdysalttiit piirteet
Antisosiaalinen käyttäytyminen
Rajatilan rakenne

Kernbergin mukaan

Narsistisella persoonallisuudella on sairas, suuri minä joka kätkee sulautuneen ja päämäärättömän sisäisen identiteetin. Kernberg todisti ettei itseviha sen paremmin kuin itserakkauskaan ole sairaan narsismin pohjalla vaan teki selvän perusteellisen eron erittelemällä narsistisen persoonallisuuden sairaan rakenteen. Kernbergin mukaan narsistiset potilaat toimivat rajatilaisella tasolla. Pahanlaatuinen narsismi, joka kehittyy kun alkukantainen aggressio tunkeutuu sairaalloisen suureen minään, on jatkumon ääripäässä. Se on yhdistelmä narsistista persoonallisuushäiriötä, antisosiaalista käyttäytymistä, sisäsyntyistä aggressiota tai sadismia joka on suunnattu muita vastaan, sekä vahvaa paranoidista suuntautumista.

Narsistinen persoonallisuushäiriö hyväksyttiin virallisesti DSM-III:een. Jossain määrin muutettuina kriteerit liitettiin DSM-IV:ään (Taulukko 2.), koska muutamat tutkimukset osoittivat DSM-III:n kriteereitä käytettäessä merkittäviä puutteita diagnoosien luotettavuudessa. Narsistinen persoonallisuushäiriö ei kuulu ICD-10:een, se on ainoastaan mainittu luokassa 'F60.8 Muu persoonallisuushäiriö'.

Taulukko 2. DSM-IV diagnostiset kriteerit narsistiselle persoonallisuushäiriölle

Diagnostiset kriteerit 301.81 narsistiselle persoonallisuushäiriölle
Pysyvä käyttäytymismalli ylisuuruutta (mielikuvissa tai käyttäytymisessä), tarve olla ihaltu, sekä empatian puuttuminen, alkaen varhaisaikuisuudessa ja ilmenee useissa eri asiayhteyksissä, joiden lisäksi viisi tai useampaa seuraavaa:
(1) Suurisuuntainen tunne omasta tärkeydestä (esim., liioittelee saavutuksiaan ja kykyjään, odottaa tulevansa tunnistetuksi ylempiarvoisena ilman oikeaa suhdetta saavutuksiin)
(2) On syventynyt haaveisiinsa rajoittamattomasta menestyksestä, vallasta, loistosta, kauneudesta tai ihanteellisesta rakkaudesta
(3) Uskoo olevansa 'tärkeä' ja ainutlaatuinen eikä häntä voi ymmärtää, tai olla tekemisissä muut kuin toiset tärkeät tai korkea-arvoiset henkilöt (tai laitokset)
(4) Vaatii kohtuuttomasti ihailua
(5) Kokee olevansa etuoikeutettu, esim., kohtuuttomat odotukset saada erikoiskohtelua tai automaattista mukautumista hänen odotuksiinsa
(6) Käyttää ihmissuhteissaan toisia hyväkseen, esim., käyttää muita hyväkseen saavuttaakseen omat päämääränsä
(7) Empatian puuttuminen: on haluton tunnistamaan tai samaistumaan toisten tunteisiin ja tarpeisiin
(8) On usein kateellinen toisille tai uskoo toisten kadehtivan itseään
(9) Näyttää röyhkeältä, ylimielinen käytös tai asenne

Esiintyvyys

Narsistinen persoonallisuushäiriö yleisyys yhteisöissä on havaittu olevan 0.4%, ja sen yleisyys normaalissa väestössä vaihtelee yhdestä kolmeen prosenttia ollen yleisempi miehillä kuin naisilla. Vielä ei ole selvää johtuuko se dignostiikkaan liittyvistä ennakkoasenteista, että miehet hakeutuvat hoitoon paljon useammin, vai miesten ja naisten psykoseksuaalisen kehityksen eroista.

Häiriön syyt

Narsistisen persoonallisuushäiriön aiheuttavista syistä on tehty hyvin vähän kokeellisia tutkimuksia. Ne ovat mahdollisesti moniulotteisia kuten muissakin persoonallisuushäiriöissä, biologiset-, kehitykselliset-, ja sosiaaliset tekijät. Muun informaation puuttuessa psykoanalyyttinen teoria jää jäljelle tärkeimpänä tautiopillisena selityksenä.

Biologiset tekijät

Vaikka Freud ennustikin biologisten tekijöiden saattavan olla tärkeitä narsismin etiologian kannalta, niitä ei ole vieläkään tutkittu. Cloningerin kehittämän persoonallisuuden biososiaalisen mallin mukaan narsistinen persoonallisuus on tulosta suuresta tarpeesta etsiä uusia asioita sekä suuresta riippuvuudesta palkituksi tulemiseen, joka saattaa kuvastaa neurotransmittereiden osallistumista asiaan.

Kehitykseen liittyvät tekijät

Vakavia frustraatioita (=turhautumat) varhaisiin objekteihin on pidetään tärkeinä narsistisen persoonallisuuden puolustuksen synnylle. Reich kuvasi narsistisen minän arvonaleneman puolustuksena narsistisia loukkauksia vastaan esioidipaalisessa ja oidipaalisessa kehitysvaiheessa. Korvaavan ylisuuren minän takana piileskelee nälkäinen ja huonompi todellinen minä, narsistisen persoonallisuushäiriön ydinongelmana. Nemiah näki tämän häiriön syntyneen vanhempien korkeista odotuksista sekä lapseen kohdistuneesta ankarasta arvostelusta joka on tullut sisäistetyksi heidän luonteensa kehittyessä. Monet narsistiset henkilöt ovat avioliittoperheistä, usein ensimmäisiä, elleivät perheensä ainoita lapsia. Nemiah esitti että vanhemmat käyttivät lasta omiin tarpeisiinsa joka johti lapsen etsimään korvausta ihailtuna olemisesta ja suuruudesta. Turhautumia on ollut usein ja ne ovat usein alkaneet jo herkän lähentymisvaiheen erottamis-yksilöitymisalivaiheessa, hyvä ja pahan minän jakaantuminen sekä objektien perustat ovat jääneet sisäiseen maailmaan tyypillisine rajatilapersoonallisuuden rakenteen konflikteineen joka on peittynyt ylisuuren minän suojakilven alle.

Sosiaaliset tekijät

Jotkut asiantuntijat ovat olettaneet että narsistinen persoonallisuushäiriö ei ole itsenäinen psykopatologinen kokonaisuus vaan ainoastaan sosiokultturaalinen ilmiö joka liittyy länsimaiseen 'narsismin kulttuuriin'. Tämä lähestymistapa on mahdollisesti harhaanjohtava. Sellainen selitys voi mahdollistaa kultturaalisen järkeistyksen joillekin sairaille narsisteille, mutta yhteisö ei voi tuottaa sen paremmin normaalia kuin sairastakaan narsismia, koska nämä häiriöt ovat monimutkaisia ja ovat tavanomaisesti saaneet alkunsa jo varhaislapsuudessa.

Kliiniset ominaisuudet ja diagnoosi

Narsistiset potilaat harvoin kääntyvät psykiatrin puoleen, ja silloinkin vain ollessaan masentuneita tai kohdattuaan ihmissuhdeongelmia. Narsistisen henkilön pintapuolinen toiminta voi näyttää hyvin vähän häiriintyneeltä. Kuitenkin narsistisen potilaan sisäinen maailma on erittäin sairas, huolimatta heidän päällepäin näkyvästä hyvin sopivasta käyttäytymisestään, ja tämän sairaus näkyy heidän minä-käsityksessään, mielentiloissaan, rakkaudessa ja seksuaalisuudessa, ihmissuhteissa ja kognitiivisessa tyylissä.

Käyttäytymisen ilmaisu

Viettelevä ja hurmaava esiintyminen, joka on miellyttävää ja puoleensa vetävää, naamioi voimakkaan keskittymisen itserakkauteen ja epätavallisen puutteen olla huolissaan muista. Narsistiset henkilöt voivat olla energisiä, pystyvät johdonmukaiseen työhön, ja sosiaaliseen menestykseen, mutta tämän kaiken tarkoituksena on vain saada ihailua. Nämä 'Don Juan suoritukset' johtavat suorituksesta toiseen, mutta heidän menestyksensä ei tuota sisäistä tyydytystä ja päättyy aina turhautumiseen sekä tyhjyyden tunteeseen. Narsistinen suuruus on usein naamioitu vastakkaisilla suuntauksilla (valevaatimattomuudella, sosiaalisella välinpitämättömyydellä sekä teeskennellyllä aseman halveksinnalla). Sairaalloista valehtelua tapahtuu usein.

Mielentila

Narssistiset henkilöt ikävystyvät kun heidän ulkoinen kiiltonsa himmenee eikä ole uusia lähteitä ruokkimaan heidän itsetuntoaan joka on äärimmäisen hauras. Tunne-elämän syvyyden puutteesta johtuen heillä ei ole aitoja surullisuuden tai kaipauksen tunteita. Kostonhimoisten toiveiden painama viha ja kauna ovat tavallisia reaktioita itsetunnon loukkauksiin. Jatkuva voimakas kateus on aina läsnä, kuten myös puolustautuminen kyseistä kateutta vastaan, etenkin aliarvionti, kaikkivoipa valvonta, sekä narsistinen vetäytyminen. Heillä on usein tapahtuvia mielialan vaihteluita, sekä hypomaanisia hurmioita jotka ovat usein osa kliinistä kuvaa.

Rakkaus ja seksuaalisuus

Narsistiset henkilöt ovat kyvyttömiä rakastumaan ja ainoastaan haaveilevat täydellisestä rakkaudesta. Seksuaalisuus on latistunutta ja sukupuoliyhteys on puhtaasti fyysinen nautinto. Uskottomuus, perverssit unelmat, objektien alistaminen sekä ikävystyminen suhteissa ovat yleisiä.

Kognitiivinen tyyli

Puhumista käytetään ennemminkin itsetunnon säätelyyn kuin kommunikointiin tai ymmärtämiseen. Narsistit voivat ilmaista itseään hyvin ja olla erinomaisia esitelmöitsiöitä, mutta heidän tietonsa ovat usein pinnallisia ja näyttämistä (niin kutsuttua 'pääotsikko älykkyyttä').

Ihmissuhteet

Ihmissuhteet ovat usein loismaisia, manipuloivia ja hyväksikäyttäviä. He ihannoivat sellaisia ihmisiä joiden odottavat ruokkivan heidän narsismiaan, mutta tuomitsevat ja kohtelevat halveksivasti muita (usein entisiä palvonnan kohteitaan) joilta eivät odota enää saavansa mitään. Heiltä puuttuu empatia ja huoli toisista, jotka ovat tervetulleita ainoastaan suosiotaan osoittavana joukkona ja menestyksen peileinä.

Tyypilliset puolustusmekanismit (kaikkivaltius, kaikkitietävyys, älyllistäminen, järkeistäminen, ja aliarvionti) ovat peräisin splittingistä. Narsistisen persoonallisuuden arvionti (The Narcissistic Personality Inventory) ja puolirakenteellinen diagnostinen haastattelu narsismille(Diagnostic Interview for Narcissism) arvioivat tunnusmerkit jotka johtuvat sairaasta narsismista.

Samanaikaissairastavuus ja erotusdiagnoosi

Narsistisella persoonallisuushäiriöllä on usein samanaikaissairastettavuutta masennuksen, dystymian, aineiden väärinkäytön sekä anorexia nervosan kanssa. Potilailla jotka täyttävät narsistisen persoonallisuushäiriön kriteerit on suuri päällekkäisyys huomionhakuisen, rajatila- ja antisosiaalisen persoonallisuushäiriön kanssa, sekä myös skitsotypaalisen, paranoidisen ja passiivis-aggressiivisen persoonallisuushäiriön kanssa.

Narsistisessa persoonallisuushäiriössä voi ilmetä joitakin bipolaarisen häiriön piirteitä (maanisia ja hypomaanisia jaksoja). Kuitenkin mielialanvaihtelut ovat kestoltaan rajoitettuja ja muuttuvat nopeasti kunnes selvä käsitys pitää asemansa ja persoonallisuuden yleinen eheys säilyy.

Narsistinen persoonallisuushäiriö on hätkähdyttävän samanlainen kuin rajatilapersoonallisuushäiriö. Jos näitä persoonallisuushäiriöitä tarkastellaan loogisesti, niin ylisuuri minä on paras keino erottaa nämät kaksi persoonallisuushäiriötä toisistaan. Narsistisessa persoonallisuushäiriössä on myös parempi impulssikontrolli, parempi sosiaalinen sopeutuvuus ja ahdistuksen sietokyky, vähän hervemmin itsemurhayrityksiä, sekä pienempi vaara taantuneeseen sirpaloitumiseen ja psykoottisiin jaksoihin.

Narsistiset henkilöt, etenkin ne joilla ilmenee pahanlaatuista narsismia, voi esiintyä antisosiaalista käyttäytymistä. Kuitenkin antisosiaaliset henkilöt ovat paljon impulsiivisempia ja vähemmän pystyviä keskittymään työhön ja uraan, ja heiltä puutuuvat syyllisyyden tunteet. Samankaltaisuudet huomionhakuisen ja obsessiivis-kompulsiivisen persoonallisuuden kanssa ovat pintapuolisia, koska henkilöt joilla on nämät häiriöt ovat kykeneviä empatiaan ja huoleen toisista sekä rakastamaan muita ihmisiä.

Kesto ja ennuste

Potilaat usein keski-ikäisinä masentuvat tai tulevat puolustautuvati hypomaanisiksi koska heidän sisäinen elämänsä vähitellen huononee johtuen turhautumien ja pettymysten sekä vähenevästä narsististen tarpeiden tyydyttämisen noidankehästä. He voivat kyynisesti vetäytyä 'ylhäiseen yksinäisyyteen' pois 'tyhjästä' ulkoisesta maailmasta. Hypokondria ja ahdistuneisuushäiriöt ovat yleisiä komplikaatioita.

Hoito

Lääkehoito

Näinä ahdistuneisuus- ja masennuslääkkeiden aikana etenkin SSRI-lääkkeistä voi olla apua erillisten oireiden helpottamiseen (mielialan vaihtelu, ahdistuneisuus, narsistinen raivo ja masennus).

Psykoterapia

Henkilökohtainen psykoterapia on ensisijainen hoitovaihtoehto narsistisille potilaille. Erilaisiakin lähestymistapoja voidaan käyttää.

Kohutin self-psykologisessa lähestymistavassa tunteensiirtoa käytetään sekä diagnostisena että terapeuttisena työkaluna. Tunteensiirron idealisointia tuetaan ja jätetään tulkitsematta kunnes optimaalinen harhakuvitelmien menetys vähitellen kehittyy terapeutin tahattoman mutta väistämättömän empaattisen epäonnistumisen kautta. Tässä pisteessä potilas voi sisäistää omat sekä terapeutin todelliset rajoitukset.

Modellin lähestymistavassa keskitytään terapeuttisessa suhteessa ego-psykologiseen objektisuhteiden malliin. Ensiksi narsistista idealisointia ja potilaan kyvyttömyyttä omaksua tulkintoja hyväksytään 'holding (=pito)' toiminnolla. Myöhemmin ylisuuri minä vähitellen tulkitaan ja hoito on suurelta osin sopusoinnusssa Kernbergin esittämän kanssa.

Kernberg esitti että lähestymistapaa pitäisi muuttaa häiriintymisen asteen mukaan. Psykoanalyysi on suositeltavaa joillekin hyvin toimiville narsistisille potilaille, ja paljastava psykoterapia on aiheellista narsistiseen sairauteen johon kuuluu avoimen rajatilaisia ominaisuuksia. Järjestelmällinen tutkimus tehdään molempiin, sekä ylisuureen minään joka ilmenee kaiken kattavasti tunteensiirrossa, että potilaan käyttämään alkukantaiseen puolustukseen, etenkin aliarvostukseen ja ihannointiin. Tukea antava terapia on aiheellista pahanlaatuiselle narsismille. Joskus saatetaan tarvita valmistava jakso paljastavalle psykoterapialle. Ryhmäterapia voidaan yhdistää henkilökohtaiseen terapiaan, jonka kuluessa vertaisten ylisuuruuksien vastakkainasettelu ja jaettu 'erikoissuhde' terapeutin kanssa saattaa olla käyttökelpoinen. Sairaalaanpääsyä tarvitaan ainoastaan vakavien masennuksen aiheuttamien psyykkisten epätasapainotilojen tasapainottamiseen.

Narsististen henkilöiden hoito herättää väistämättä vakavia vastatunteensiirron ongelmia jotka johtuvat narsististen potilaiden tunne-elämän irrallisuudesta, vaativasta käyttäytymisestä, sekä aliarvioivista eleistä. Terapeutin oman narsismin tulisi olla jo työstetty ja hänen tulisi säilyttää empaattinen ja tuomitsematon asenne.

Paluu hakemistoon

Päivitetty 04.02.2007